国产精品一区二区在线观看,国产69精品久久久熟女,久久狠狠一本精品综合网,400部精品国偷自产在线

不良反應報告
Adverse reaction report
填報說明
1.報告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護與保密! 2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應、報告人信息為必填項目,并用藥信息如該內(nèi)容無法獲得,可填寫為不詳或自定義內(nèi)容; 3.若可提供不良反應報告表,可直接通過附件形式上傳填報; 4.請您留下聯(lián)系方式,便于我們及時與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾病:
*過敏史:
*既往藥品不良反應:
*不良反應:
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
*批準文號:
**生產(chǎn)廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結(jié)束時間:
*用藥持續(xù)時間:
(分/小時/天)
并用藥信息
*藥品名稱:
*批準文號:
*生產(chǎn)廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
*用藥結(jié)束時間:
用藥持續(xù)時間:
(分/小時/天)
不良反應
*不良反應名稱:
*不良反應開始時間:
*不良反應結(jié)束時間:
*嚴重性:
*結(jié)果:
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應過程描述:
報告人信息
您是否愿意留下上報信息,方便我們核實并為您提供更好地服務:
溫馨提示:報告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相關材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗證碼:
*
国产欧美精品一区二区色| 小黄片日韩在线视频观看| 蜜桃av抽搐高潮一区二区| 在线观看黑丝美女被乱c| 高清性三级交视频在线观看| 熟女少妇精品一区二区| 国产亚洲精99品精99| 韩国免费的一级无码毛片| 大鸡吧无码插爽免费视频| 亚洲国产日韩a在线播放| 黑人和亚洲人av免费看| 三极片在线视频| 国产精品日韩欧美一区二区| 精品人妻一区二区三区伊人| 在线观看免费人成视频| 欧美成人鲁丝片在线观看| 免费人成视在线观看不卡| 国内少妇偷人精品视频免费| 精品久久久久久久中文字幕| 日本办公室激情在线观看| 欧美午夜性刺激在线观看| 欧美久久国产精品让激情| 亚洲国产成人久久综合碰| 国产欧美日韩精品一区二区| 欧美 亚洲 另类 一区| 国产一区二区三区17c| 无码精品视频一区二区三区| 国产精品白浆无码流出| 无码av免费一区二区三区试看| 热99精品视频| 国产人妻人伦精品免费看| 亚洲大尺度无码无码专区| 国产在线观看国偷精品产拍| 亚洲欧美日韩v中文在线| 亚洲国产一区二区精品在线| 玩弄放荡人妻一区二区三区| 川上优所有中文字幕在线| 爆操黑丝骚货视频在线看| 国产精品黄黄久久免费看| 最近中文字幕在线中文一页| 青娱乐精品免费精品在线|